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Q1. "몸이 안 좋아도 바로 떠날 수 없고/아무도 나를 구해줄 수 없을 것 같은" 곳에 가는 것이 두려우신가요? A. 거의 B. 가끔 C. 자주 D. 거의 항상
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Q2. 이러한 우려 때문에 대중교통, 쇼핑몰, 줄 서기, 인파, 탁 트인 공간 또는 혼자 외출하는 것을 피하십니까? A. 거의 그렇지 않다 B. 가끔 그렇다 C. 자주 그렇다 D. 거의 항상 그렇다
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Q3. 이러한 걱정은 "발작이 일어나거나, 실신하거나, 통제력을 잃으면 아무도 나를 도와줄 수 없을 거야"라는 생각과 관련이 있습니까? A. 거의 관련이 없음 B. 어느 정도 관련이 있음 C. 매우 관련이 있음 D. 이것이 두려움의 주요 원인임
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Q4. 당신은 "믿을 수 있는 사람"과 동행할 때만 외출하거나 특정 장소에 가는 것을 꺼리나요? A. 필요 없음 B. 가끔은 그러길 바람 C. 자주 필요함 D. 거의 없이는 살 수 없음
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Q5. 이러한 회피 행동이 당신의 삶, 자율성, 직업 또는 대인관계에 상당한 제약을 가합니까? A. 거의 없음 B. 약간 C. 상당함 D. 매우 심각함
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Q6. "허용 범위"를 점진적으로 넓혀갈 의향이 있으십니까? (예: 함께 길모퉁이까지 걸어가기, 차 안에서 2분 더 머물기 등) A. 아직은 아닙니다 B. 나중에 생각해 볼 수도 있습니다 C. 시도해 볼 의향이 있습니다 D. 매우 적극적이며 방법을 알고 싶습니다
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